外带美沙酮维持治疗的创意分析
来源: 毒品检验网   发布时间: 2020-02-03 00:53   30 次浏览   大小:  16px  14px  12px
这或许是一个更能让戒毒人员获得更好生活质量的办法,但还是切合实际来分析利弊。
门诊
当今世界范围内,美沙酮维持治疗(methadonemaintenancetreatment,MMT)是使用最为广泛和有效的戒毒维持治疗和康复方法。自20世纪60年代MMT的概念被提出以来,MMT对吸毒人员的戒毒维持治疗和康复发挥了重要作用。为解决传统MMT存在的获取服务时间成本高、可及性差、患者依从性低难以长期坚持等问题,美国、英国、澳大利亚、德国等国家探索出了一种MMT的新模式:美沙酮外带服务(take-homemethadoneservice,TMS)。本文在国内外研究的基础上,对国内外TMS的发展历史和现状进行回顾,总结美沙酮外带服务的经验和教训,为进一步改善和推进我国美沙酮外带服务提供依据。

国外美沙酮外带服务的现状
美沙酮外带服务首先在西方发达国家提出和实施,允许患者将美沙酮药物带回家服用,不必每天前往美沙酮门诊接受治疗。国外相关研究证实,美沙酮外带服务结合MMT门诊监督与管理能有效提高患者的治疗依从性和维持治疗效果。相比MMT,接受美沙酮外带服务的患者在治疗中坚持时间更长。在MMT患者中,患者接受美沙酮外带治疗与住院率下降有关,TMS不仅可以减少毒品成瘾患者数量,还可以减少医疗保健资源的消耗。

国外相关研究普遍认为,TMS存在使用美沙酮剂量不准确而导致过量,美沙酮转用、保管不善被其他人误用等情况。与此相关的众多研究表明,大多数与美沙酮有关的死亡与非法转移美沙酮直接相关,其中有很大一部分病例没有纳入MMT计划。为了尽量减少转用和误用,Marcus等使用带锁的药箱防治儿童因意外接触美沙酮而死亡的情况发生。有人建议在严格的医疗监督下使用美沙酮,也有人认为限制性政策会导致脱失率的提高。

美国处方医生可授权患者外带美沙酮,这种情况要求患者表现出临床稳定性,即美沙酮护理和保障责任所必需的社会、认知和情绪稳定性。临床稳定性还要求患者已经消除长期药物或酒精滥用,显示大部分尿检呈阴性,住房、就业和(或)稳定的支持系统,并遵守TMS协议。另外一项国外研究,患者外带美沙酮的剂量需要根据临床治疗医师做出判断,同时考虑MMT门诊的意见:至少连续3个月没有任何药物滥用行为,有能力以负责任的方式处理药物,配合治疗计划和门诊规章制度,其他被考虑的因素还包括职业活动以及对学习的参与等。以色列的一项研究显示,长时间(2周)美沙酮外带患者康复进展较快,但长时间(2周)美沙酮外带治疗失败和失去外带治疗资格的患者比短时间外带(1周)治疗失败的患者情况进一步恶化的风险更高。

美沙酮维持治疗的现状和挑战 
我国于2003年2月正式启动MMT试点工作。2004年3-6月,我国首批8家试点单位分别在四川、云南、贵州、广西、浙江省区陆续开诊。截至2016年5月31日,全国29个省共设有788个美沙酮门诊,包括28辆流动服药车,在治人数为162770人。据估计,仅2009年,MMT就减少了HIV新发感染者约3700人,海洛因消耗22.4吨。相关研究表明,MMT在减少海洛因等毒品滥用,艾滋病等传染病传播,社会犯罪发生,增加患者就业机会,改善其生活质量等方面发挥着重要作用。

MMT的服务模式是以门诊服务为主,减轻毒品伤害,使患者达到生物-心理-社会的康复。MMT门诊提供依赖程度较低、作用时间较长的美沙酮替代成瘾性强、作用时间较短的海洛因。这种方法要求吸毒人员每天到MMT门诊,在工作人员监督下服用一定剂量的美沙酮,从而减少非法毒品的使用和相关高危行为的发生。首先,患者需向MMT门诊提交入组申请,申请通过后,门诊为其建立管理档案。患者每天前往MMT门诊服药,在医生的帮助下,患者服药剂量经过一段时间调整后趋于稳定,之后患者按此剂量服药,且患者不可随意要求更改服药剂量。在服药期间,门诊会按规定要求或不定期对患者进行尿吗啡检验。检验阳性者,门诊会采取相应干预措施。

但是,随着患者治疗时间的延长,患者身体功能及社会功能逐步恢复,每天必须到门诊服药的治疗方式和己逐渐恢复正常的工作、生活之间的矛盾日益显现。传统MMT获取服务时间成本高,可及性差,MMT人员依从性低,脱失率高等问题逐渐显现,不利于患者康复治疗效果的巩固。MMT的发展面临着巨大的挑战。

国内MMT新发展 
由于传统MMT面临的问题越加突出,国内借鉴了国外美沙酮外带服务的经验,尝试开展了美沙酮外带服务。2011年,浙江省乐清市开始施行美沙酮外带试点工作,主要针对省内短期出行的患者。2013年10月,云南省红塔区疾病预防控制中心在此基础上进行了创新,规定凡是符合美沙酮外带条件的,都可以自愿申请美沙酮外带,并且采用了密码药箱和GPS定位系统作为TMS监督管理手段。这是我国第一次大规模开展美沙酮外带服务试点,随后相继扩展到云南省8个地州。

在海南省文昌市,一种新的禁毒模式“科技+禁毒”,利用科技手段、创新智能化服务的文昌市美沙酮药物维持治疗自助服务站正式启用,有效解决了传统MMT门诊建设运营成本高、治疗点少、入组率低、治疗效果欠佳等问题,提高了患者对美沙酮维持治疗的依从性,节约了患者的时间成本,给患者提供了便利。科学技术及互联网的发展和应用对TMS的发展和优化提供了动力。

美沙酮外带服务 
关于TMS操作模式,国内对此类研究较少,不同试点有不同的方案,以玉溪市为例。患者需要符合外带准入标准:过去6个月中,每月治疗天数均不少于20天;每月均接受尿吗啡检测,且结果均为阴性;治疗期间无偷带美沙酮药品行为;治疗期间积极配合门诊完成艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒抗体检测;自愿申请,且得到法定监护人或亲友担保;平时遵守美沙酮维持治疗门诊相关规章制度。符合外带准入标准的病人向门诊提交外带申请,门诊在核实病人情况后与病人及其家属面谈并签署TMS协议。

门诊医生根据申请外带患者的服药剂量及等级开具相应处方。工作人员将药瓶放入专用外带箱后,配以外置密码锁、GPS定位设备及注意事项卡,并进行登记记录。病人服药前须向项目工作人员索要密码,根据提示开箱按时按量服用美沙酮。每次外带服务结束后的第一天,患者必须前往美沙酮门诊报到,归还外带设备并接受尿吗啡检测。尿检阳性者或不配合尿检者立即终止外带资格。门诊对患者实行分级管理制度,分为金、银、铜卡:符合外带准入标准的患者申请外带资格即可获得铜卡,经专家组评估且在治疗期间表现良好,铜卡满6个月可升银卡,银卡12个月可升金卡,外带天数:铜卡2天、银卡4天、金卡6天,除了外带天数的增加,金银铜卡没有任何差别。

经济成本和时间成本。有过吸毒史的人群很难找到工作,美沙酮门诊又是在规定时间内开放服药,长此以往不仅耽误正常的工作时间,还会额外支出大量费用。TMS减少了患者往返门诊的交通费用和时间,受治者可以有更多时间参与工作和生活,改善自身经济水平。有利于患者生活质量的提高和社会功能的恢复。

吸毒者是受到社区歧视的,周围人包括家人和朋友的歧视是导致吸毒者复吸的重要原因之一。社会上对MMT存在误解,认为接受MMT的人就是吸毒人群。TMS减少了患者去MMT门诊的次数,可以帮助受治者尽量恢复正常的生活,参与到工作和交际中,并从中得到认可,可以大大提高治疗依从性。

激励性。对于真正想要戒毒的人来说,TMS可以看做是MMT的一种激励制度,只有表现良好的患者才拥有外带资格。由于实行分级管理制度,不同等级可以外带的时间和剂量不同,这就激励患者表现良好并长期坚持以获得更高的外带权限。这有利于患者长期坚持治疗和提升维持治疗效果,达到社戒社康的目的。

转用和误用 TMS允许患者将美沙酮带回家服用,没有门诊工作人员的当面监督服药,可能存在患者将美沙酮转移的风险。并且可能由于疏忽大意,导致其他人员误用美沙酮。

综上所述,美沙酮外带服务解决了传统MMT存在的获取服务的时间成本高,难以长期坚持治疗,治疗依从性低,可及性差,脱失率高等问题,提高了患者的依从性和生活质量,初步恢复其社会功能。但是,美沙酮外带服务的继续开展,仍具有很大挑战。在进一步的研究和探索中,我们希望可以更加完善美沙酮外带服务模式,探索更加全面、多样、人性化的服务方式帮助MMT患者。基于网络大数据时代,建立专门的服务系统和数据库,实现异地还箱、异地检查和异地外带,使病人能够更好的融入社会。另外,一部分病人由于临时情况不能及时到美沙酮门诊进行治疗,针对各种突发临时状况,美沙酮外带服务应更加人性化的增加临时外带服务,满足病人更多合理需求。但是,在方便病人的同时也要加强TMS的管理,避免转用和误用等情况的发生。(文摘中国艾滋病性病)

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